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青冈县人民政府关于印发青冈县城镇职工基本医疗保险实施细则(试行)的通知
发布日期:2018-04-27        来源:中国·青冈        作者:中国·青冈

各乡镇政府,各街道办事处,县政府各直属单位:

《青冈县城镇职工基本医疗保险实施细则(试行)》业经2017年县政府第1次常务会议讨论通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

                                      

青冈县人民政府

2017年12月27日

 

青冈县城镇职工基本医疗保险实施细则

(试行)

 

第一章    

第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(黑政发〔1999〕57号)、《绥化地区行政公署关于印发全区建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知》(绥署发〔1999〕11号)要求,结合我县实际,制定本实施细则。

第二条  建立城镇职工基本医疗保险制度的原则:

(一)实行属地管理;

(二)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;

(三)建立医患双方有效的制约监督机制。

第二章  参保范围及资格审定

第三条  参加基本医疗保险的范围:驻青中省直单位及青冈县所辖城乡所有用人单位,包括企业(国有、集体、外商投资、私营等)、行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

第四条  凡符合参保条件的单位,都要进行登记、申报,填写参保职工资格审查表后,报县医疗保险经办机构审查。

第三章  医疗保险基金的筹集

第五条  基本医疗保险基金由医疗保险统筹基金和个人帐户组成,基本医疗保险费由单位和在职职工个人共同缴纳,基本医疗保险费以参保职工上年度工资总额为缴费基数,单位缴费率为6%纳入基本医疗保险统筹基金,统筹金划入个人帐户部分为职工上年度工资总额的0.9%,职工个人(不含退休人员)缴费率为2%计入个人帐户,医保基金由地税部门统一征缴。

第六条  单位缴纳的基本医疗保险费按人均年度工资计算,高于全县职工上年平均工资300%的,超过部分不缴纳基本医疗保险费;低于全县职工上年平均工资60%的,以全县职工上年平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。

第七条  企业依法宣告破产的,应由企业按照《破产法》的有关规定偿付欠缴的基本医疗保险费,再为本企业退休人员缴足10年的基本医疗保险费。

第八条  基本医疗保险费按年缴纳,企业因停产、半停产等原因按时足额缴费有困难的,可申请办理缓缴手续,但缓缴期不得超过3个月。参保单位不按规定期限缴费的,县医疗保险经办机构按日加收2‰的滞纳金。

第四章  医疗保险基金的管理与监督

第九条  基本医疗保险基金的管理和监督检查,按照《社会保险费征缴暂行条例》(国务院第259号令)执行。

第十条  基本医疗保险费纳入社会保险基金财政专户,实行“收支两条线”管理,专款专用,不得挤占、挪用。

第十一条  县医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付。

第十二条  县医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,确保基金的合理使用。

第五章  医疗保险基金的支付办法及标准

第十三条  参保单位和个人遵循先缴费后报销、不缴费不报销的原则。

第十四条  门诊药费由个人帐户支付,门诊用药需到定点医院或定点药店购药,可跨年使用,超支不补。

第十五条  住院医疗费按核销标准由统筹基金支付部分,按自然年度计算医疗费最高支付限额,既不得将下年限额提前使用,也不得将本年剩余医疗票据用于其他年度报销,只报销当年发生的医疗费。

以下二种情况除外:一是在异地居住因医保卡丢失、损坏等原因不能及时核销药费的;二是在异地居住因医保卡没有及时备案而不能及时核销药费的。

参保职工在县内定点医疗机构就医结算实行刷卡即时结算,即:参保患者出院时刷卡核销,患者只支付自己应承担部分,统筹金支付部分由定点医院先行结算垫付,再由县医疗保险经办机构对定点医疗机构同步进行网上审核,再进行结算,结算周期为一个月。

参保职工在外地(不含境外)探亲、旅游,发生符合城镇基本医疗保险规定范围内的急诊一次性住院,在入院后5个工作日内告知县医疗保险经办机构;其符合支付范围的住院医疗费,先由职工个人垫付,治疗终结后,持相关材料到县医疗保险经办机构按照规定核销。

第十六条  住院医疗费用的核销标准:

(一)统筹基金的起付标准。参保职工患自然疾病在县内定点医院住院的,医疗费用起付标准为300元;在县外定点医院住院的,住院医疗费用起付标准为600元。

(二)统筹基金的核销比例。参保职工患自然疾病住院医疗费用超过起付标准以上的部分由统筹基金按比例核销,在县内定点医院治疗的,合规医疗费用核销比例为85%;经县医疗保险经办机构批准转往县外省内定点医院治疗的,合规医疗费用核销比例为75%;转往省外定点医院治疗的,合规医疗费用核销比例为65%;未经转院或在非定点医疗机构住院治疗的,合规医疗费用核销比例为30%。

省内异地就医,经转诊转院或办理异地居住手续,提供异地居住证明的(户口簿、居住证、派出所或居委会出具的证明),每次起付线为600元,政策内医疗费用核销比例为75%。

     跨省异地就医在省外定点医疗机构住院的,每次起付线为600元,政策内医疗费报销比例65%。

(三)统筹基金最高支付限额。参保职工患自然疾病住院的医疗费用,每年按病种确定统筹基金最高支付限额,其标准如下:

1.造血干细胞移植术、肾移植术、尿毒症血液(腹膜)透析、肝移植术、体外循环的心脏手术、各类癌症等,年最高支付限额为5万元;

2.胸腔手术(闭式引流除外)、开颅手术、脑出血、截肢手术、股骨头坏死手术、腰颈间盘突出手术、红斑狼疮、帕金森、丙肝、肝硬化腹水等,年最高支付限额为3万元;

3.腹腔手术(胃肠肝脾肾手术)、子宫肌瘤切除手术、卵巢(囊肿、瘤)切除手术、子宫外孕手术、白内障摘除人工晶体植入手术以及其他疾病,年最高支付限额为1万元。

4.生育医疗费的管理。参加生育保险的,按生育保险规定执行;未参加生育保险的计划内生育医疗费用由医疗保险统筹基金支付。正常生产的,无起付标准,核销额为700元;剖宫产手术的,核销额为1100元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。

第六章  医疗保险基金的支付范围

第十七条  医疗保险基金支付范围:

城镇职工基本医疗保险就医执行黑龙江省基本医疗保险“三个目录”,即药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准,城镇职工发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,由城镇职工医保基金按规定支付。使用“三个目录”中的甲类项目,全部纳入城乡居民基本医疗保险,按规定比例支付;使用乙类项目,在医疗费核销时,需先自付10%后,再按规定比例支付。

第十八条  下列诊疗项目所发生的费用不予报销:

(一)挂号费、院外会诊费、病历工本费、门诊医疗费;

(二)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士护理费等特需医疗服务费;

(三)各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用;

(四)各种减肥、增肥、增高等费用;

(五)各种健康体检费用;

(六)各种预防、保健性诊疗费用;

(七)各种医疗咨询、医疗鉴定费用;

(八)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、立体定向放射装置(Y-刀、X-刀)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗费用;

(九)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具费用;

(十)各种自用保健、按摩、检查、理疗和治疗器械等费用;

(十一)省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用;

(十二)各类器官或组织移植的器官源或组织源费用;

(十三)近视眼矫形术费用;

(十四)气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助治疗费用;

(十五)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗费用;

(十六)各种科研性、临床验证性诊疗费用;

(十七)由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故等造成伤残的医疗费用;

(十八)医疗事故(差错)所造成的医疗费用;

(十九)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

(二十)应当由第三人负担的医疗费用;

(二十一)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(二十二)疗养人员的疗养费用;

(二十三)在境外就医的医疗费用;

(二十四)原始医疗费票据丢失后,补办及复印的票据等医疗费用;

(二十五)国家和省规定的其他不予支付项目。

第七章  医疗保险的医疗管理

第十九条  住院、转院医疗管理:

(一)医保工作人员在检查时发现患者不在病房,经查实为挂床的医疗费用不予核销。

(二)在定点医院住院的参保职工需要转院时,应由定点医院出具转诊意见,患者凭会诊意见和转诊单到定点医院医保窗口办理审批手续。

(三)县内定点医院未按要求接入全省人社系统统一规定使用的医疗保险“金保工程”网络端口造成定点医院与经办机构之间不能结算或延期结算的,后果由定点医院自行承担。

(四)参保职工必须在指定的定点医院就医。

县内定点医院:青冈县人民医院、青冈县中医院、青冈县第二医院、青冈县第三医院、青冈县妇幼保健计划生育服务中心、青冈县结核病防治所,以及县内15个乡镇卫生院。

省内定点医院:黑龙江省医院、哈医大一院、哈医大二院、哈医大四院、黑龙江省肿瘤医院、解放军二一一医院、省中医医院,省中医药大学附属第一医院、省中医药大学附属第二医院、哈尔滨玛利亚医院、黑龙江省华慈医院、黑龙江中德骨科医院、哈尔滨远东医院、大庆市人民医院、大庆油田总医院、大庆眼科医院、大庆第三医院、省传染病防治医院、哈尔滨第一专科白渔泡医院。

省外定点医院:北京、上海三甲医院;天津市肿瘤医院。

(五)参保职工患病在县外定点医院住院出院后,需持身份证、住院或转院审批单、诊断、病历、用药清单、住院收据,到县医疗保险经办机构办理核销手续。以上手续必须齐全,否则不予核销。

第八章  有关人员的医疗待遇

第二十条  离休干部、老红军、在乡二等乙级以上革命伤残军人不参加医疗保险,在人员认定及医疗待遇上,按下述执行:

在人员认定上。由组织部负责认定离休人员、民政局负责认定老红军、在乡二等乙级以上革命伤残军人,每年6月、12月各认定1次,认定材料由县医疗保险经办机构存档,作为医疗保险报销依据。

在医疗待遇上。离休人员、老红军、在乡二等乙级以上革命伤残军人就医,原则上执行国家和省制定的基本医疗保险药品目录,根据我县离休人员、老红军、在乡二等乙级以上革命伤残军人多年核销实际情况,不执行药品目录,在规定的范围内医药费实报实销。但在治疗时使用血制品和高档营养性药品(如:白蛋白、丙种球蛋白、脂肪乳、氨基酸等药品)的,实行审批制,在县内定点医院治疗使用的,必须先由县内定点医院上报县医疗保险经办机构,经县医疗保险经办机构批准后方可使用;在县外定点医院治疗使用的,必须由本人或亲属向县医疗保险经办机构提出申请,经县医疗保险经办机构批准后方可使用。

在资金保障上。将离休人员、老红军、伤残军人(一至六级)医疗费用纳入财政预算。

第二十一条  根据《关于提高建国前参加革命工作的老工人(含老兵)和在乡复员军人医疗待遇的通知》(黑人社发〔2014〕10号)文件要求,提高建国前参加革命工作的老工人(含老兵)在乡复员军人的基本医疗保险政策范围内住院医疗费核销比例,县内定点医院核销比例为90%、省内定点医院核销比例为80%、省外定点医院核销比例为70%;政策范围内住院合规医疗费年最高支付限额为5万元。

第二十二条  根据《关于提高1949年10月1日-1953年12月31日参军复员到企业退休人员生活补助金标准和基本医疗保险待遇标准及抗日战争等时期参军的在乡老复员军人定期定量生活补助标准的通知》(黑人社发〔2014〕71号)文件要求,1949年10月1日-1953年12月31日参军复员到企业退休人员的基本医疗保险政策范围内住院合规医疗费年最高支付限额为5万元。

第九章    

第二十三条  参保单位有下列行为之一者,不予核销医疗费,并视情节给予通报批评,处以不合理费用3-5倍罚款。

(一)将未参加职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围,冒名支取医疗保险基本基金的;

(二)不如实填写参保职工基本情况,少报、漏报职工工资的;

(三)其他违反职工基本医疗保险管理规定,弄虚作假的。

第二十四条  参保职工有下列行为之一者,不予核销医疗费,并处以不合理费用3-5倍罚款,一年内不予核销医疗费。

(一)将本人医保卡转借他人就诊的;

(二)虚开医药费收据、处方,冒领医疗保险费的;

(三)私自涂改医药费收据、处方、检查报告单的;

(四)利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;

(五)其他违反职工基本医疗保险管理有关规定的。

第二十五条  定点医院有下列行为之一者,视情节轻重给予通报批评或取消定点资格,并处以不合理费用3-5倍罚款。

(一)思想不端正、配合不力、只重视经济效益不严格执行有关政策、规定,造成基金流失,影响职工基本医疗保险工作正常进行的;

(二)不严格执行基本医疗保险治疗目录、药品目录和服务设施标准,违反物价政策分解收费、乱收费的;

(三)不严格执行诊疗规范,不坚持首科首诊负责制,推诿病人、随意转院、放宽入院标准、滥用物理检查设备和重复检查的;

(四)违反职工基本医疗保险用药规定,开人情方、大处方,不按规定限量开药的;

(五)利用工作之便,搭车开(售)药或与患者联手造假,私自开自费药品和保健、营养药品的;

(六)默许参保职工挂床住院治疗的;

(七)其他违反基本医疗保险管理有关规定的。

第二十六条  县人力资源和社会保障局、县社会医疗保险局会同有关部门对违反医疗保险规定的行为进行查处,并给予一定的经济处罚。属个人责任的,由个人承担,由用人单位代追、代缴;属单位责任的,由单位承担,处罚金纳入社会保险基金财政专户,作为基本医疗保险基金使用。

第十章    

第二十七条  县医疗保险经办机构要会同有关部门制定职工基本医疗保险配套措施,并与本实施细则同步实施。

第二十八条  本实施细则由县人力资源和社会保障部门负责解释。

第二十九条  本细则自2018年1月1日起实施。原《青冈县城镇职工基本医疗保险实施细则》同时废止。

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