各乡镇政府，各街道办事处，县政府各直属单位：
现将《青冈县城镇职工基本医疗保险实施细则（试行）》印发给你们，望认真贯彻执行。
青冈县人民政府
2016年8月29日
青冈县城镇职工
基本医疗保险实施细则（试行）
第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（黑政发〔1999〕57号）、《绥化地区行政公署关于印发全区建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知》（绥署发〔1999〕11号）要求，结合我县实际，制定本实施细则。
第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：
（一）实行属地管理；
（二）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（三）建立医患双方有效的制约监督机制。
第二章 参保范围及资格审定
第三条 参加基本医疗保险的范围：驻青中省直单位及青冈县所辖城乡所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
第四条 凡符合参保条件的单位，都要进行登记、申报，填写参保职工资格审查表后，报县医疗保险经办机构审查。
第三章 医疗保险基金的筹集
第五条 基本医疗保险基金由医疗保险统筹基金和个人帐户组成，基本医疗保险费由单位和在职职工个人共同缴纳，基本医疗保险费以参保职工上年度工资总额为缴费基数，单位缴费率为6%纳入基本医疗保险统筹基金，统筹金划入个人帐户部分为职工上年度工资总额的0.9%，职工个人（不含退休人员）缴费率为2%计入个人帐户，医保基金由地税部门统一征缴。
随着县域经济的发展，单位和职工个人的缴费率可做相应调整。
第六条 单位缴纳的基本医疗保险费按人均年度工资计算，高于全县职工上年平均工资300%的，超过部分不缴纳基本医疗保险费；低于全县职工上年平均工资60%的，以全县职工上年平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。
第七条 企业依法宣告破产的，应由企业按照《破产法》的有关规定偿付欠缴的基本医疗保险费，再为本企业退休人员缴足10年的基本医疗保险费。
第八条 基本医疗保险费按年缴纳，企业因停产、半停产等原因按时足额缴费有困难的，可申请办理缓缴手续，但缓缴期不得超过3个月。参保单位不按规定期限缴费的，县医疗保险经办机构按日加收2‰的滞纳金。
第四章 医疗保险基金的管理与监督
第九条 基本医疗保险基金的管理和监督检查，按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）执行。
第十条 县、乡两级财政拨款单位（包括差额拨款单位）的基本医疗保险费缴纳实行“拨改缴”，即财政部门将职工医疗保险基金预算到单位，拨付到单位，由地税部门负责征缴到单位；非财政拨款单位的基本医疗保险费由地税部门负责征缴。基本医疗保险费纳入社会保险基金财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占、挪用。
第十一条 县医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付。
第十二条 县医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的合理使用。
第五章 医疗保险基金的支付办法及标准
第十三条 参保单位和个人遵循先缴费后报销、不缴费不报销的原则。
第十四条 门诊药费由个人帐户支付，门诊用药需到定点医院或定点药店购药，可跨年使用，超支不补。
第十五条 住院医疗费按核销标准由统筹基金支付部分，按自然年度计算医疗费最高支付限额，既不得将下年限额提前使用，也不得将本年剩余医疗票据用于其他年度报销，只报销当年发生的医疗费。
以下二种情况除外：一是在异地居住受地域限制不能及时送达药费进行核销的；二是家庭及所患疾病原因不能及时送达药费进行核销的。
参保职工在本县内的县人民医院和县中医医院就医结算实行刷卡即时结算，即：参保患者出院时刷卡核销，患者只支付自己应承担部分，统筹金支付部分由定点医院先行结算垫付，再由县医疗保险经办机构对定点医院同步进行网上审核，再和定点医院进行结算，结算周期为一个月。
有下列情况发生并符合支付范围的住院医疗费，先由职工个人垫付，治疗终结后，持相关材料到县医疗保险经办机构按照规定报销：
（一）参保职工在外地（不含境外）探亲、旅游，发生符合城镇基本医疗保险规定范围的急诊一次性住院，在入院后3个工作日内告知县医疗保险经办机构的；
（二）因病情需要，经县医疗保险经办机构批准转往异地医疗机构治疗的；
（三）参保职工常驻外地的，到县医疗保险经办机构办理了异地医疗手续，并在选定的当地定点医疗机构住院的。
第十六条 住院医疗费用的核销标准：
（一）统筹基金的起付标准和最高支付限额。参保职工患自然疾病在县内定点医院住院的，医疗费用起付标准为300元；在省级定点医院住院的，住院医疗费用起付标准为600元。住院治疗执行黑龙江省《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施目录》。
（二）参保职工患自然疾病住院医疗费用超过起付标准以上的部分由统筹基金按比例报销，在县内定点医院治疗的，合规医疗费用核销比例为80%；经县医疗保险经办机构批准转往县外省内定点医院治疗的，合规医疗费用核销比例为70%，转往省外定点医院治疗的，合规医疗费用核销比例为60%；经县医疗保险经办机构批准在非定点医疗机构住院治疗的，合规医疗费用核销比例为25%。
（三）参保职工患自然疾病住院的医疗费用每年按病种确定统筹基金最高支付限额，其标准如下：
1.造血干细胞移植术、肾移植术、肾透析、肝移植术、体外循环的心脏手术等，年最高支付限额为50000元；
2.各类癌症，年最高支付限额为30000元；
3.胸腔手术（闭式引流除外）、开颅手术、脑出血、截肢手术、股骨头坏死手术、腰颈间盘突出手术等，年最高支付限额为20000元；
4.红斑狼疮、帕金森、丙肝、肝硬化腹水等，年最高支付限额为15000元；
5.腹腔手术、子宫肌瘤切除手术、卵巢（囊肿、瘤）切除手术、子宫外孕手术、白内障摘除人工晶体植入手术等，年最高支付限额为10000元；
6.其他疾病，年最高支付限额为5000元。
第六章 医疗保险基金的支付范围
第十七条 医疗保险基金支付范围：
（一）参保职工在定点医院住院后，因病情需要的各种检查、用药（医疗保险用药范围内）、处置、手术、接生（限计划内生育）等所需的医疗费；
（二）经县医疗保险经办机构批准的转诊、转院医疗费。
第十八条 下列诊疗项目所发生的费用不予报销：
（一）挂号费、院外会诊费、病历工本费、门诊医疗费；
（二）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士护理费等特需医疗服务费；
（三）各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；
（四）各种减肥、增胖、增高等费用；
（五）各种健康体检费用；
（六）各种预防、保健性诊疗费用；
（七）各种医疗咨询、医疗鉴定费用；
（八）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、立体定向放射装置（Y－刀、X－刀）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗费用；
（九）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具费用；
（十）各种自用保健、按摩、检查、理疗和治疗器械等费用；
（十一）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用；
（十二）各类器官或组织移植的器官源或组织源费用；
（十三）近视眼矫形术费用；
（十四）气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助治疗费用；
（十五）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗费用；
（十六）各种科研性、临床验证性诊疗费用；
（十七）因打架斗殴、交通肇事、自残、自伤、自杀、酗酒等原因所造成的医疗费用；
（十八）医疗事故（差错）所造成的医疗费用；
（十九）未经县医疗保险经办机构批准，私自转院所发生的医疗费用。
第七章 医疗保险的医疗管理
第十九条 住院、转院医疗管理：
（一）医保工作人员在检查时发现患者不在病房，经查实为挂床的医疗费用不予核销。
（二）在定点医院住院的参保职工需要转院时，应由主管院长组织3名以上专家进行会诊，填写会诊意见和转诊单，患者凭会诊意见和转诊单到定点医院医保窗口办理审批手续。未经县医疗保险经办机构办理转院审批手续，自行转院住院所发生的医疗费用不予核销。
（三）参保职工必须在指定的定点医院就医。
县内的定点医院：青冈县人民医院、青冈县中医院、青冈县妇幼保健计划生育服务中心、青冈县中医医院祯祥分院、芦河镇卫生院、永丰镇卫生院、中和镇卫生院、迎春镇卫生院、德胜镇卫生院、兴华镇卫生院。
县外省内的定点医院：黑龙江省医院、哈医大一院、哈医大二院、哈医大四院、黑龙江省肿瘤医院、解放军二一一医院、省中医药大学附属第一医院、省中医药大学附属第二医院、哈尔滨儿童医院、哈尔滨玛利亚医院、黑龙江省华慈医院、黑龙江中德骨科医院、哈尔滨远东医院、大庆市人民医院、大庆油田总医院、大庆眼科医院、大庆第三医院、呼兰结核医院。
省外定点医院：北京、上海三甲医院；天津市肿瘤医院。
长期在异地居住的，需有当地居住证或当地提供的暂住证明，方可在当地定点医院就医,且核销时要提供当地定点医院证明。
（四）参保职工患病在县外定点医院住院出院后，需持身份证、住院或转院审批单、诊断、病历、用药清单、住院收据，到县医疗保险经办机构办理核销手续。以上手续必须齐全，否则不予核销。
第二十条 其他医疗管理:
（一）患结核病的参保职工，需住院治疗的，应到县结核病防治所治疗，医疗费用由参保职工垫付，出院后到县医疗保险经办机构按规定核销。
（二）生育医疗费的管理。参加生育保险的，按生育保险规定执行；未参加生育保险的计划内生育医疗费用由医疗保险统筹基金支付。正常生产的，无起付标准，核销额为500元；剖腹产手术的，核销额为1000元。
（三）疗养人员的疗养费用，不予核销。
第八章 有关人员的医疗待遇
第二十一条 离休干部、老红军、在乡二等乙级以上革命伤残军人不参加医疗保险，在人员认定及医疗待遇上，按下述执行：
在人员认定上，由组织部负责认定离休人员、民政局负责认定老红军、在乡二等乙级以上革命伤残军人，每年6月、12月各认定1次，认定材料由县医疗保险经办机构存档，作为医疗保险报销依据。
在医疗待遇上，离休人员、老红军、在乡二等乙级以上革命伤残军人就医，原则上执行国家和省制定的基本医疗保险药品目录，根据我县离休人员、老红军、在乡二等乙级以上革命伤残军人多年核销实际情况，不执行药品目录，在规定的范围内医药费实报实销。但在治疗时使用血制品和高档营养性药品（如：白蛋白、丙种球蛋白、脂肪乳、氨基酸等药品）的，实行审批制，在县内定点医院治疗使用的，必须先由县内定点医院上报县医疗保险经办机构，经县医疗保险经办机构批准后方可使用；在县外定点医院治疗使用的，必须由本人或亲属向县医疗保险经办机构提出申请，经县医疗保险经办机构批准后方可使用。
第二十二条 根据《关于提高建国前参加革命工作的老工人（含老兵）和在乡复员军人医疗待遇的通知》（黑人社发〔2014〕10号）要求，提高建国前参加革命工作的老工人（含老兵）在乡复员军人的基本医疗保险政策范围内住院医疗费核销比例，县内定点医院核销比例为90%、省内定点医院核销比例为80%、省外定点医院核销比例为70%，合规医药费年最高报销限额为5万元。
第二十三条 根据《关于提高1949年10月1日-1953年12月31日参军复员到企业退休人员生活补助金标准和基本医疗保险待遇标准及抗日战争等时期参军的在乡老复员军人定期定量生活补助标准的通知》（黑人社发〔2014〕71号）要求，提高1949年10月1日-1953年12月31日参军复员到企业退休人员基本医疗保险政策范围内住院医疗费核销比例，县内定点医院核销比例为85%、省内定点医院核销比例为75%、省外定点医院核销比例为65%，合规医药费年最高核销限额为5万元。
第二十四条 在异地居住的离退休人员和到外地出差人员在其住地患病，必须到当地定点医院诊治，并在3日内向县医疗保险经办机构报告登记。出院后需持身份证、诊断、病历、用药清单、住院收据，到县医疗保险经办机构按有关规定核销。异地居住的离退休人员需提供居住证明，到外地出差人员需由单位提供出差有关证明。
第九章 处 罚
第二十五条 参保单位有下列行为之一者，不予报销医疗费，并视情节给予通报批评，处以不合理费用3－5倍的罚款。
（一）将未参加职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取医疗保险基本基金的；
（二）不如实填写参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；
（三）其他违反职工基本医疗保险管理规定，弄虚作假的。
第二十六条 参保职工有下列行为之一者，不予报销医疗费，并处以不合理费用3－5倍的罚款，一年内不予报销医疗费。
（一）将本人医保卡转借他人就诊的；
（二）虚开医药费收据、处方，冒领医疗保险费的；
（三）私自涂改医药费收据、处方、检查报告单的；
（四）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（五）其他违反职工基本医疗保险管理有关规定的。
第二十七条 定点医院有下列行为之一者，视情节轻重给予通报批评或取消定点资格，并处以不合理费用3－5倍的罚款。
（一）思想不端正、配合不力、只重视经济效益不严格执行有关政策、规定，造成基金浪费，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；
（二）不严格执行基本医疗保险治疗目录、药品目录和服务设施标准，违反物价政策分解收费、乱收费的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首科首诊负责制，推诿病人、随意转院、放宽入院标准、滥用物理检查设备和重复检查的；
（四）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药的；
（五）利用工作之便，搭车开（售）药或与患者联手造假，私自开自费药品和保健、营养药品的；
（六）默许参保职工挂床住院治疗的；
（七）其他违反基本医疗保险管理有关规定的。
第二十八条 县人力资源和社会保障部门会同有关部门对违反医疗保险规定的行为进行查处，并给予一定的经济处罚。属个人责任的，由个人承担，由用人单位代追、代缴；属单位责任的，由单位承担，处罚金纳入社会保险基金财政专户，作为基本医疗保险基金使用。
第十章 附 则
第二十九条 县医疗保险经办机构要会同有关部门制定职工基本医疗保险配套措施，并与本实施细则同步实施。
第三十条 本实施细则由县人力资源和社会保障部门负责解释。
第三十一条 本细则自发布之日起实施。以前发布的《细则》同时废止。
