为全面做好2016年新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作，推进我县新农合制度持续、健康、稳步发展，按照《黑龙江省卫生计生委关于做好2016年新农合相关工作的通知》（黑卫指导发〔2015〕198号）要求，结合我县实际，现就做好2016年度新农合有关工作通知如下：
一、筹资标准
2016年新农合筹资标准为560元/人。其中，参合个人缴费标准为150元/人；中央、省、县三级财政补助资金410元/人（中央财政补助234元/人、省级财政补助138元/人、县级财政补助38元/人）。
二、筹资对象
乡镇辖区内没有参加国家其他医疗保险政策的农村居民，以户为单位整户参加（以户口为准）。未整户参加的，不能享受报销政策。
（一）具有我县农村户籍的农业家庭户人员及非农业家庭户人员（未参加国家其他医疗保险），持身份证或户口薄在户籍所在的村参合。
（二）在我县农村居住的我县城镇户籍人员（未参加国家其他医疗保险），持身份证或户口薄和其所居住村村委会及辖区派出所出具的居住证明在所居住村参合。
（三）在我县农村居住的非我县户籍人员，持身份证或户口薄和其所居住村村委会及辖区派出所出具的居住证明在所居住村参合。
（四）因城市和小城镇建设占用土地进城的农转非人员，未参加城镇居民基本医疗保险者，持身份证或户口薄在原户口所在的村参合。
（五）缴费期间内出生的新生儿凭出生医学证明办理参加新农合手续。缴费期结束后出生的新生儿，无需缴纳参合费。随其参合母亲一起享受新农合待遇。
（六）在天津静海县大邱庄务工暂住的我县农村户籍人员，持身份证（户口薄）在大邱庄尧舜度假村职工医院参合。
（七）属医疗救助对象的农村低保户、五保户、优抚人员的个人参合费用由县民政局统一缴纳（资金由县财政直接划入新农合基金专户）。
三、筹资时间
个人参合资金收缴时间从2015年12月25日开始，截止到2016年2月15日结束。
四、筹资要求
（一）各乡镇应参加新农合人数以要求确定的数字为准，由乡镇政府组织各村统一向农户收取参合费用，要坚决保证参合人数。对缴费的参合人员要按户出具省财政厅统一印制的正规收据，在收据备注栏上要标注该户所有缴费人姓名，各乡镇要加强合作医疗缴费票据管理，在收费全部结束后，将票据存根及剩余票据全部收回，装订成册，并以此核对缴款数。
（二）对在我县农村居住的我县城镇户籍人员和在我县农村居住的非我县户籍人员参加新农合的，要提供以往参加其它保险的情况说明，并与参加城镇居民（职工）医疗保险的人群进行对比，避免重复参合，已参加城镇居民（职工）医疗保险的人群不得同时参加新农合。
（三）各村委会个人参合资金统一上缴到乡镇财政所，乡镇财政所以乡镇为单位统一一次性将个人参合资金上缴到县财政专户，县财政专户新农合资金收缴截止时间为2016年2月15日，为了方便国家验资工作，要求各乡镇不允许以个人或村级组织名义将参合资金直接上缴县财政专户。
（四）准确进行信息录入，各村委会要将本村参合人员按户逐人填写《参合信息登记表》，各乡镇合管办要按收费进展情况，及时将《参合信息登记表》送至乡镇卫生院录入新农合信息管理系统。信息录入微机后要与各村填表人员反复校对，确保录入工作准确无误，并由登记人员、录入人员、校对人员共同签字确认。缴费结束后由各乡镇合管办统一将本乡镇《参合信息登记表》原件按村装订成册上报县合管办备案。凡因参合信息登记表辨认不清、信息不全、信息错误或漏填、错录、漏录等原因而造成参合农民错误信息不能更改，不能正常核销的，分别由各村填写登记人员、信息录入人员及校对人员承担相应责任。
五、补偿办法
2016年我县新农合采取的基本补偿模式为门诊统筹补偿+住院统筹补偿，各项补偿累计封顶线为每人每年20万元。
（一）门诊补偿标准及程序
1.普通门诊
补偿不设起付线，封顶线为100元。普通门诊以户为单位核算，户最高限额由家庭成员共同使用，家庭成员可一次性使用或分次使用，2016年参合农民在县、乡、村三级医疗机构门诊就医都可以使用此项资金，且不限制报销类别，如：辅助检查、化验等项目。参合农民在乡镇、村级定点医疗机构门诊就医的报销比例为90%，在县级定点医疗机构门诊就医的报销比例为70%，门诊统筹资金不滚存、不可抵顶下一年度个人参合费用。
2016年普通门诊要进行网上审核，普通门诊补偿金由接诊机构直接垫付。医疗机构接诊时，医护人员要认真审核合作医疗证、身份证，及时在联德系统中进行查询核实参合身份及门诊补偿金余额，进行登记、录入、结算，打印补偿单，患者确认签字，并要在患者提供的合作医疗证的《补偿记录》页准确登记，按要求开具专用处方，电脑打印票据，按规定进行垫付。
2.门诊慢病
根据《黑龙江省新农合慢病补偿范围目录》确定2016年新农合门诊慢病病种为：糖尿病、高血压、肺心病、脑中风后遗症、肝炎、肝硬化、癫痫、系统性红斑狼疮、帕金森病、慢性心力衰竭、慢性肾炎、布鲁氏菌病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、冠心病、老年痴呆、精神病、风湿性关节炎、甲亢、胰腺炎、哮喘。
门诊慢病补偿不设起付线，补偿比例60%，年个人累计封顶线3000元。
门诊慢病患者需持县级以上（含县级）医疗机构出具的诊断书原件、相应的医学检查报告单原件及乡级以上经治医疗机构出具的门诊处方或费用清单原件、门诊医疗费票据原件、新农合补偿所需的相关证件，到户籍所在地乡镇卫生院合管科办理补偿事宜。核算时间为2017年1月至3月。
3.门诊大病
大病病种：恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异、儿童白血病、儿童先心病、慢性粒细胞白血病、重症精神病、尿毒症透析治疗、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病等10种疾病。
门诊大病补偿不设起付线。恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异、儿童白血病、儿童先心病、重症精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、补偿比例70%，年个人累计封顶线为2万元。
开展终未期肾病血液透析免费工作，尿毒症患者血液透析费用100%补偿，血滤、腹透，辅助药品补偿比例70%，封顶线6万元。慢性粒细胞白血病、血友病补偿比例70%，封顶线6万元，具体规定按照《黑龙江省卫生计生委关于实施新农合部分重特大疾病门诊管理的通知》（黑卫指导发〔2015〕145号）执行。
门诊大病患者申请补偿需持以往住院留存的诊断书复印件或病历首页复印件及县级以上经治医疗机构出具的门诊处方或费用清单原件、门诊医疗费票据原件、新农合补偿所需的相关证件，到户籍所在地乡镇卫生院合管科办理补偿事宜。
4.结核病门诊
在县结防所门诊治疗结核病的，补偿不设起付线，补偿比例80%，每人每年累计补偿封顶线为8000元。
结核病门诊患者治疗周期结束时，在县结防所新农合结算窗口办理补偿事宜。
5.门诊中药饮片及中医适宜技术补偿
在县内县、乡两级定点医疗机构，门诊使用中药饮片及中医适宜技术（按摩、针灸）进行治疗的，补偿不设起付线，补偿比例为60%，每人每年累计补偿封顶线为600元。治疗周期结束时，在经治医疗机构新农合结算窗口办理补偿事宜。
（二）住院补偿标准及程序
1.住院补偿标准
（1）在县内乡镇级定点医疗机构住院的，起付线为100元，补偿比例为90%。
（2）在县内县级和我县邻县县级（明水、兰西、望奎、安达）定点医疗机构住院的、青冈籍在天津市务工的参合人员在我县设在大邱庄的省外定点医疗机构尧舜职工医院住院的，起付线为500元，补偿比例为70%。
（3）转诊转院
持有效转诊证明，在本省省级定点医疗机构住院的,起付线1000元，补偿比例为45%。
参合农民经省、市级定点医疗机构转到省外三级以上（含三级）医疗机构住院的，申请补偿时需在提供转诊证明的同时提供本省省级定点医疗机构出具的转诊证明或诊断书、病志等医疗文书，起付线1000元，补偿比例45%。
未经转诊但持有效居住证、居住证明、学生证在县外医院住院的起付线1000元，补偿比例45%。
未经转诊自行到省、市级定点医疗机构住院和其他医疗机构（含民营医疗机构）住院的，起付线1000元，补偿比例25%。
（4）精神类患者县外住院无需转院，按县外45%的比例补偿，符合重大疾病的按重大疾病管理补偿。
（5）白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、血友病、血小板减少等患者的输血费用100%纳入可补偿费用，按不同医疗机构级别补偿。
（6）肿瘤微创手术住院病种按住院标准补偿，门诊病种按门诊标准补偿。
（7）继续开展重大疾病专项补偿。按照《黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案》对儿童白血病（具体报销病种为：急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞性白血病），儿童先天性心脏病（具体报销病种为：先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄），乳腺癌（具体报销病种为：原发性乳腺癌），宫颈癌（具体报销病种为：原发性宫颈癌），重症精神病（具体报销病种为：精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍），终末期肾脏病（具体报销病种为：慢性肾功能衰竭尿毒症期），结核（具体报销病种为：耐多药肺结核）,艾滋病机会性感染(具体报销病种为：①细菌性感染。细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎。②病毒性感染。CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染。③寄生虫感染。弓形体脑炎、隐孢子虫病。④真菌感染。卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎),肺癌(具体报销病种为：原发性肺癌),食道癌(具体报销病种为：原发性食道癌),胃癌(具体报销病种为：原发性胃癌),结肠癌(具体报销病种为：原发性结肠癌),直肠癌(具体报销病种为：原发性直肠癌),慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，I型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等22种疾病实施治疗费用单病种最高限价，对限额范围内的费用，不限用药及耗材，补偿比例为70%。具体按照《黑龙江省卫生厅关于下发2013年新农合重特大疾病保障方案（试行）的通知》（黑卫农发〔2013〕168号）和《关于2013年新农合重特大疾病调整的函》（黑卫农函〔2013〕305号）执行。
（8）开展分级诊疗，实施“限治病种”制。限治病种补偿比例提高5%，按照省卫计委规定，在乡镇卫生院住院治疗的限治病种，起付线100元，补偿比例为95%，在县级定点医疗机构治疗的限治病种，起付线500元，补偿比例为75%，具体规定按《黑龙江省卫生计生委关于新农合县（市、区）级和乡镇级定点医疗机构实施医疗总费用最高限价管理（试行）的通知》（黑卫指导函〔2014〕324号）执行。
（9）在生产、生活中因无第三方责任造成意外伤害住院所发生的治疗费用，起付线1000元，补偿比例30%，封顶线10000元。对有相关法律、法规规定由第三方负责医疗费用的,不予补偿。
（10）使用单项超1000元以上医学材料的，按照材料费用的50%计入补偿费用，再按照不同级别医疗机构的补偿比例进行补偿。
（11）新农合大病商业保险补偿，即参合农民患大病时在新农合补偿完成后，由商业保险公司按其政策规定进行二次补偿。
（12）县乡定点医疗机构可以将参合患者住院期间使用中药饮片和中医适宜技术（针灸、按摩）费用纳入可补偿费用，但费用不能超过药品总费用的30%。超出部分新农合不予核销。
（13）住院正常分娩实施单病种最高限价管理，可补偿费用超700元的补偿700元，不足700元的不减起付线按比例补偿。
（14）将参合患者就诊医院住院当天的门诊检查费纳入可补偿范围。
2.住院补偿程序
（1）参合患者在县内定点医疗机构入院时，接诊医护人员要认真核实患者身份，与患者或其家属签订《参合患者入院协议书》，并在联德新型农村合作医疗系统上准确核实信息并登记。出院时，在经治医疗机构的新农合结算窗口办理补偿事宜。
（2）需到省级定点医疗机构就诊的，应在外出住院前持县人民医院、中医院、县结防所开具的转诊意见单到县合管办登记审批，急诊急救患者可先救治，后到县合管办补办审批手续，补办时限为7天。
（3）在县外医疗机构住院的患者，出院后，持合作医疗证、身份证（或户口簿）、诊断书原件、处方或费用清单原件、住院医疗费票据原件、住院病志复印件及县信用社开具的个人结算存款折或粮补折到户籍所在地乡镇卫生院合管科办理补偿事宜。经转诊在省内省级定点医疗机构或省外三级以上（含三级）医疗机构住院的，需提供有效转诊证明和省级定点医疗机构出具的转往省外三级医疗机构的转诊证明或诊断书病志等医疗文书；务工、暂住、求学期间在县外住院的，需提供有效的居住证（明）和学生证，对开具虚假证明的新农合不予补偿。
（4）缴费期间内出生未参合新生儿的医疗费用，新农合不予补偿。缴费后出生的新生儿，凭《出生医学证明》随其母亲享受新农合待遇，在本年度内母子二人医疗费用的各项补偿合并计算，直至一个参合人次的累计封顶线。
（5）意外伤害患者新农合补偿，按照《青冈县新农合意外伤害住院补偿管理办法》执行。
（6）参加商业保险的，可在商业保险赔付后，持赔付证明及相关医疗文书复印件申请补偿，新农合根据商业保险赔付后的医疗费余额按政策核算补偿事宜。
（7）在县外住院的，须在出院之日起三个月内到户籍所在乡镇卫生院合管科办理补偿事宜，逾期不予办理。
（8）在我县农村常住的非农村户籍居民及县外居民申请新农合补偿，需提交参合所在村出具的经辖区派出所认证的居住证明和未参加城镇居民（职工）医疗保险证明。对不能提供的或开具虚假证明的新农合将不予补偿。
六、不予补偿的相关规定
（一）斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、违法犯罪等所致医疗费用。
（二）经鉴定属医疗事故或已经产生医疗争议尚未结论的。
（三）公（工）伤、职业病、计划生育（含引产）、不孕（育）症、性病、性功能检查治疗、腋臭、口吃、对眼、斜视矫正、近视矫正发生的医疗费用。
（四）各种美容、健美项目以及非功能性整容，矫形手术等费用；假肢、义齿、义眼、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增胖、增高等项目的费用；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用；医疗咨询，医疗鉴定及各种预防保健的医疗费用。
（五）自请医生、自购药品、院外会诊、远程会诊、医疗咨询、病历工本（复印）费、高间费、陪护费、自请特护费、普食费、煎药费、营养费、伙食费、生活用品费、洗理费、洁具费、空调费、电视电话费、取暖费、被服费等生活用品费及急救车费、手术病人安全保险费。
（六）各类自然器官或组织移植的器官源及组织源的费用。
（七）血费（白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、血友病、血小板减少除外）及血费互助金。
（八）不能提供有效的正式医疗费收据原件（先报商业保险的除外），不能按规定取得相关报销资料的。
（九）出院带药、住院期间与治疗疾病无关的检查费、治疗费和处方用药与诊断不符的药品费用（排除性的诊断检查费用除外）。
（十）门诊慢病及门诊大病患者的辅助检查费用。
（十一）参加新农合人员不能同时参加城镇职工、居民医疗保险，否则不予以报销。
（十二）违反物价部门规定的收费项目及新农合诊疗目录外项目。
（十三）中草药、中医适宜技术处方必须由经注册的中医、中西医结合专业的执业医师或执业助理医师开具，否则不予补偿。
（十四）酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具，造成自身损害的。
（十五）国家政策和法律法规规定的应由第三方或责任方承担的医疗费。
（十六）《黑龙江省新型农村合作医疗基本用药目录》《国家基本药物目录》以外的药品费用。
（十七）使用正电子发射断层扫描装置（PET）等大型医疗设备检查费。
（十八）参合患者住院期间在经治医院以外发生的医疗费用不予补偿。
七、工作要求
（一）要强化财政专项资金管理。要按照“以收定支、收支平衡”和“公开、公平、公正”的原则，合理有效使用新农合资金，确保基金安全，保证参合农民受益。
（二）要加强对新农合基金使用的监督和检查。县合管会各成员单位要密切配合、通力协作、齐抓共管，做好政策宣传、资金筹集、基金使用监管、定点医疗机构监督和管理等各项工作，不断总结经验，完善制度，真正形成合力，保证新农合工作健康稳步推进。
（三）要完善新农合工作运行机制。要健全完善审核、监管、稽查等基金运行制度，要完善日报制、公示制、大额申报制、入院照相制、调查核实制、集体审批制等内控机制，要加强工作上的协调配合，卫计、财政、民政、药监等部门要加强沟通，互相支持，互相监督，确保参合农民利益不受损害。
（四）要继续抓好医疗机构费用控制和定点医疗机构的监管工作。县合管办要加大对定点医疗机构服务行为的检查指导和监督管理力度，对于乡镇级新农合定点医疗机构次均住院费用达到或超过1000元，县级新农合定点医疗机构次均住院费用超过4000元的，要建立预警机制，从源头上进行控制和治理，次均费用超出控制水平的定点医疗机构要纳入重点管理，要按期对新农合定点医疗机构进行目标考核，对考核结果不合格或者问题较严重的，要做出严肃处理直至取消定点医院资格。
（五）要继续加强经办机构建设和新农合信息化建设。按照省市新农合信息平台建设的总体要求，加强新农合信息化建设，实现新农合工作的全程计算机管理，进一步提高新农合工作的工作效率和管理水平。
青冈县人民政府办公室
2015年12月24日
